EDUCACIÓN

DIVERTÍCULO VESICAL

 

 

¿Qué es un divertículo vesical?

 

 

Es un defecto en forma de “saco” o “bolsillo” o “herniación”  de la pared vesical, con o sin síntomas, pueden ser congénitos o adquiridos.

 


¿Cómo se produce un divertículo vesical congénito?

 

Ocurre cuando la mucosa vesical se protruye (herniación) hacia fuera de la vejiga a través de un defecto congénito del musculo de la vejiga.

 


¿Cómo se produce un divertículo vesical adquirido?

 

Como la palabra lo dice es secundario a algo, podría ser a vejiga neurogena secundaria a mielomeningocele, a presencia de valvas de uretra posterior, o posterior a un acto quirúrgico de la vejiga.

 


¿Cuáles son los síntomas del divertículo vesical?

 

Cuando los divertículos adquieren un tamaño grande, el niño puede presentar trastornos  de la micción, infecciones urinarias a repetición, dificultad para iniciar la micción, incontinencia de orina, dolor durante la micción, a veces hematuriavaciado incompleto de  la vejiga.

 


¿Qué estudios de imágenes son necesarios para diagnosticar divertículo vesical?

 

Cuando se sospecha un divertículo vesical, se inicia  un estudio no invasivo como es el ultrasonido vesical, en manos bien experimentadas los divertículos vesicales son  fácilmente diagnosticados.

El siguiente paso es realizar una cistouretrografía  miccional, que a la vez nos da información anatomofuncional de la vejiga y uretra.

 


¿Cuál son las complicaciones de un divertículo vesical?

 

El divertículo vesical puede estar asociado con reflujo vesicoureteral, por que al debilitar la unión vesicoureteral, la orina se regresara al riñón.

El divertículo vesical puede producir retención urinaria, y esto es porque los divertículos pueden producir las siguientes situaciones: obstruir el uréter por compresión extra vesical, obstruir el cuello vesical.

 


¿Cuándo se opera  el divertículo de la vejiga?

 

Cuando un divertículo vesical causa infección urinaria recurrente, obstrucción urinaria, reflujo vesicoureteral o predispone a la formación de cálculos, entonces está indicada la cirugía.

 


¿Cómo es la cirugía?

 

El abordaje quirúrgico depende de: tamaño, localización, presencia de reflujo vesicoureteral.  

La diverticulectomía (exeresis) puede realizarse mediante cirugía abierta y por laparoscopia con/sin  reimplante del uréter.

REFLUJO VESICOURETERAL

 

 

¿Qué es el reflujo vesicoureteral?

 

Es el regreso de la orina desde la vejiga hacia el uréter y puede llegar hasta el riñón, se produce por una disfunción de la válvula ureterovesical.

 Los reflujos pueden ser primarios y secundarios,  radiológicamente se los clasifica  por grados del I al V

 


¿Qué es un reflujo primario?

 

Se produce por una alteración congénita de la unión ureterovesical.

Normalmente el uréter cuando entra a la vejiga  realiza un recorrido de algunos centímetros, suficiente  para evitar  que la orina se regrese al riñón, pero cuando esta disminuido el recorrido (túnel submucoso del uréter) el reflujo se presentara.

 


¿Qué es un reflujo secundario?

 

Como la palabra lo dice, es secundario a algo, en este caso puede deberse a una enfermedad  como: vejiga neurogena congénita o adquirida,  posterior a cirugía de la vejiga, o algún trauma de la columna que provoque vejiga neurogena.

También puede presentarse en niños con valvas de uretra posterior, divertículo vesical, ureterocele, etc.

 


¿Cuáles son los síntomas?

 

El cuadro clínico depende de la edad y está dado por síntomas y signos de infección de vías urinarias.

 


¿Qué estudios deben realizarse para diagnosticarlo?

 

Desde la etapa intrauterina se puede sospechar cuando se realiza los controles  ultrasonográfico del embarazo.

Postnatalmente, se debe solicitar nuevamente un ultrasonido renal y de las vías urinarias.

 El siguiente paso es solicitar  cistouretrografía miccional convencional,  es decir radiológica, este  es un examen invasivo que debe realizárselo  con mucho cuidado  un médico radiólogo dedicado a manejar niños para que obtenga imágenes de calidad  y así podamos clasificar el reflujo vesicoureteral en los grados  aceptados  internacionalmente (véase recuadro).

Posteriormente debe realizarse una gammagrafía renal con DMSA, en busca de secuelas secundaria al reflujo.

 


CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DEL REFLUJO VESICOURETERAL, POR GRADOS.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

¿Es peligroso el reflujo vesicoureteral?

 

La evolución natural del reflujo vesicoureteral, es desde la desaparición espontanea en los grados muy bajos hasta lesiones irreversibles en los grados elevados, que pueden llevar a insuficiencia renal crónica.

 


¿Cuáles son las indicaciones para operar un reflujo vesicoureteral?

 

Entre otras son.

  • Si su niño(a) continua presentando IVU febriles a pesar del buen cumplimiento del tratamiento

  • Cuando hayan aparecido nuevas cicatrices renales en los controles de gammagrafía renal

  • Si el reflujo persiste en las mujeres adolescentes

  • Cuando hay negativa al tratamiento medico

  • Cuando existan anomalías asociadas que alteren la función de la unión vesicoureteral

 

 

¿Cómo  es el tratamiento?

 

En principio el tratamiento es médico, generalmente se lo indica  para reflujos primarios de grados bajo, se prescribe un antibiótico que se concentre en la orina, con bajos niveles en sangre  para evitar toxicidad.

Actualmente en pacientes  con función vesical normal y buenos hábitos intestinales y con cultivos de orina  estéril solo se  tratan  las infecciones urinarias.

Sin embargo en referencia al reflujo primario, la conducta terapéutica está cambiando constantemente, con el advenimiento de las sustancias de “abultamiento”, utilizadas para cesar el reflujo mediante inyectar dichas sustancias en el meato ureteral comprometido.

 

 

El tratamiento quirúrgico puede ser

  • Por cirugía de abdomen abierto (con vejiga abierta o cerrada)

  • Por laparoscópico (vejiga cerrada)

  • Endoscópico:  inyección subureteral de  sustancias biodegradable (sin abrir la vejiga).

I     Reflujo hasta la porción distal del uréter sin dilatación  

 

II    Reflujo en todo el sistema colector sin dilatación 

III   Reflujo en todo el sistema colector con dilatación leve a moderada  

 

IV   Reflujo de todo el sistema colector y mayor dilatación y tortuosidad del uréter, hay compromiso de cálices  

V    Reflujo de todo el sistema colector, severa dilatación y tortuosidad de pelvis y uréter, eversión de los cálices

 

URETEROCELE

 

 

¿Qué es un ureterocele?


Es una dilatación quística  (abombamiento) del uréter intravesical, que puede provocar dificulta en la salida de orina de la vejiga, o predisponer a infecciones urinarias recurrentes.



¿Cómo se presenta un ureterocele?


Dependiendo del tamaño del ureterocele, estos pueden distorsionar el piso de la vejiga, provocando reflujo vesicoureteral del mismo lado o al riñón del otro lado, también pueden provocar obstrucción del meato ureteral, o provocar obstrucción del cuello vesical impidiendo  que él bebe orine normalmente, como consecuencia  el vaciado vesical será incompleto, luego puede complicarse con una infección urinaria.

 


¿Cómo se hace el diagnóstico?


El diagnóstico está basado en las imágenes, primeramente es descubierto o sospechado por el ultrasonido reno vesical, cuando se estudia  al bebe por  infecciones  urinarias, es bueno que el estudio sea hecho por un radiólogo experimentado, porque  a veces es un desafío detectar un ureterocele. 

También es importante realizar una cistouretrografía miccional, para descartar un reflujo vesicoureteral asociado.

Otro examen  que no podemos obviarlo es la gammagrafía renal diurético, especialmente para ver si el polo superior relacionado con el ureterocele es funcionante.

 


¿Cómo es el tratamiento?


El tratamiento de un ureterocele es muy complejo, y varia de un niño a otro niño, toda decisión  está basada de cómo en ese  momento se presenta.

En bebe clínicamente inestables (malas condiciones) y con ureterocele produciendo obstrucción vesical, puede intentarse la punción endoscópica del ureterocele.


Cuando están provocando reflujo vesicoureteral y niños clínicamente estable, entonces podríamos inclinarnos por la remoción del ureterocele y reimplante ureteral.

Otra opción es la nefrectomía polar superior con aspiración del ureterocele.

VALVAS DE URETRA POSTERIOR

 

 

¿Qué son las  Valvas de Uretra Posterior (V.U.P)?


Es una malformación congénita de la  uretra masculina, caracterizada por la presencia de repliegues membranosos en forma de hojuelas (valvas) que causan obstrucción al flujo de orina que pasa por la uretra.

 

 

¿Cuál es la causa?

 

La causa que originó las valvas no se conoce. Ocurre en una frecuencia de 1:5000 a 8000.

 

 

¿Cómo se presenta clínicamente?

 

La presentación de las valvas de uretra posterior, tienen un amplio espectro de características clínica, tanto en la vida prenatal como en la vida postnatal.

Prenatalmente se puede detectar por   hidronefrosis  leve, hasta hidronefrosis con oligohidramnios (poco líquido amniótico) e  hipoplasia pulmonar.

 Postnatalmente, puede haber dificultad respiratoria, distensión abdominal, infección sistémica grave,  y elevación de sustancias toxica, 

En niños grandecitos la presentación es que la micción es entrecortada, con esfuerzo, retención urinaria, o infecciones urinarias.

 


¿Cómo se diagnostica?


El diagnostico de sospecha se basa durante la historia clínica completa con mucha atención a los antecedentes ecográficos  prenatal,  al patrón de micción y otros hallazgos durante el examen físico, luego se corrobora con estudios de imágenes del tracto urinario superior e inferior .

 


¿Cuál es el tratamiento?


El tratamiento puede ser prenatal y postnatal.

En el caso prenatal es necesario realizar una valoración multidisciplinaria, con el fin de ser muy selectivo, y evitar más  complicaciones fetales.

En cuanto el tratamiento postnatal, este es elegido de acuerdo al cuadro clínico.

Cuando el paciente luce muy enfermo (dificultad respiratoria, infección grave, deshidratado, retención urinaria), entonces  el paciente debe ser estabilizado  tanto como sea posible, y lo único  que se puede hacer en ese momento es situar una sonda de alimentación 6fr u 8fr en vejiga para drenaje temporal, de esta manera disminuiremos la dilatación de los riñones y contribuirá a que el niño se estabilice.

Ahora bien en el niño estable,  intentamos  realizar la ablación  valvular, por medio electrofulguración de las valvas.

Si el diámetro de la uretra no permite pasar un cistoscopio, entonces realizamos  una vesicostomia, que no es otra cosa que una pequeña abertura en la vejiga  a través de la piel, para que el orine salga con facilidad.

Cuando tenga la uretra un buen calibre para dejar pasar un cistoscopio entonces realizaremos la ablación de las valvas, y en un futuro cercano cerraremos la vesicostomia.

 


¿Cuál es el pronóstico de las valvas uretra posterior?


Depende de la magnitud del daño que haya ocurrido en los riñones en la vida prenatal o de la disfunción vesical en la vida postnatal.

Algunos pacientes evolucionan sin complicaciones, pero otros pueden seguir un curso desfavorable de la función renal, esto es porque nacen con displasia renal o hay cambios de la función vesical.

 

 

¿Cómo debe ser el seguimiento?

 

Tanto el urólogo pediatra como el  nefrólogo pediatra, deben monitorear el desarrollo de su hijo, en algunas ocasiones es necesario realizar cistoscopia de control para comprobar que las valvas hayan desaparecido.

Al mes de la ablación valvular se realiza una cistouretrografía, para comprobar la resolución de las valvas.

También deberá realizarse ecografía seriada y estudios urodinámico.

 


¿Cuáles son las complicaciones de las valvas de uretra posterior?


Es importante que usted tenga presente que a pesar de que se haya resuelto la obstrucción provocada por las valvas, las manifestaciones y consecuencias de las valvas de uretra posterior, pueden darse en algunos niños por ejemplo en un  extremo están los niños que  presentaran, síntomas relacionados a la urgencia miccional con o sin  incontinencia de orina, otros quizás reflujo vesicoureteral, y algunos pueden mantenerse desde el nacimiento en insuficiencia renal crónica, o pueden evolucionar a insuficiencia renal.

 

¿Cómo se originan estas complicaciones?


Bueno existen diferentes  explicaciones.

Primero hay un grupo de niños que nacen con insuficiencia renal, debido que desde la vida intrauterina el tejido renal no se formó adecuadamente.

Segundo  se pueden presentar cambios en la función vesical, y esto secundariamente provocara daño en la función renal si es que no se actúa inmediatamente.

VEJIGA NEUROGENA SECUNDARIA A ESPINA BIFIDA

 

 

 ¿Qué es la vejiga neurogena congénita por espina bífida?


Es una disfunción vesicouretral provocada por una malformación de las vértebras que involucra al cordón espinal (medula) y nervios adyacentes.

 La espina bífida puede ser oculta  y manifiesta.

 


¿Qué es una espina bífida oculta?


En esta situación el cordón espinal y sus estructuras vecinas permanecen dentro del canal vertebral, y se llega a sospechar por alguna mancha, mechón de pelo, depresión de la piel más frecuente  en región lumbar baja y sacra.

 


¿Cómo es una espina bífida manifiesta?


En esta situación clínica el defecto es visible, está fuera de la espalda, y puede que sea un meningocele, que no es otra cosa que un saco lleno de líquido cefalorraquídeo, este saco no contiene estructuras nerviosas.

En cambio el mielomeningocele, que es una forma severa de espina bífida, si contiene estructuras nerviosas, lo bebes que nacen con este defecto tendrán problemas con sus vejigas-uretra e intestinos.

 


¿Cuáles son los síntomas de la vejiga neurogena congénita?


Algunos tipos de espina bífida son manifiesto a la simple inspección, por la presencia de mielomeningocele en la parte baja de la  espalda,  otros son sutiles, que se necesita una inspección cuidadosa. El espectro de síntomas y signos es muy variable   en cada paciente. El signo más frecuente es la perdida continua de orina, en algunos niños hay retención urinaria, con o sin infección urinaria, afectación de la función renal secundario a malfuncionamiento de la vejiga, como consecuencia la vejiga presenta presiones elevadas que si no son controladas el paciente progresara a insuficiencia renal crónica.

 


¿Cuáles son los estudios por imágenes para diagnosticar vejiga neurogena congénita?


A parte de los exámenes de laboratorio, los estudios de imágenes son muy importantes, porque nos dan información estructural y funcional del tracto urinario inferior (vejiga-uretra). Los siguientes  estudios se solicitan para estudiar la vejiga

  • Ultrasonido reno vesical

  • Cistouretrografía miccional

  • Urodinamia

  • Gammagrafía renal

 


¿Qué forma tiene una vejiga neurogena congénita?


La forma de la vejiga está dada por la pared vesical, normalmente esta tiene forma casi circular lisa,  pero en los pacientes con vejiga neurogena existe un amplio espectro de forma de la vejiga: desde una pared vesical aparentemente normal, hasta una pared vesical totalmente irregular, con presencia de divertículos, con engrosamiento de la pared vesical, y vejiga totalmente deformada.

 


¿Por qué siempre esta mojado (a)?


Pueden darse algunas circunstancias, por ejemplo algunos niños fallan para almacenar la orina debido que el esfínter vesico-uretral es insuficiente, en otros casos la vejiga se llena de orina más allá de lo que puede caberle y por rebosamiento comienza a perder.

 


¿De qué depende  la continencia urinaria?


La continencia de orina en los niños con vejiga neurogena depende  del equilibrio que debe haber entre la capacidad vesical de almacenar orina  y la resistencia que muestre  el cuello vesical y la uretra para impedir que la orina se escape. 

 


¿Pueden los niños (as) con vejiga neurogena en cualquier momento  presentar insuficiencia renal que necesiten diálisis para sobrevivir?

 


Sí,  no  es raro observar pacientes con vejiga neurogena por mielomeningocele con insuficiencia renal crónica que necesiten diálisis y trasplante renal.

Con el objetivo de prevenir o limitar  el progreso del daño renal, es prioritario  que su hijo(a) sea evaluado periódicamente por el especialista.

 


¿Cómo es el tratamiento de la vejiga neurogena congénita?


El tratamiento va  dirigido para el tipo de vejiga neurogena, y la edad del paciente: no  todos se les da las mismas indicaciones terapéuticas. El objetivo del tratamiento es proteger la función renal, de infecciones urinarias febriles, y más tarde lograr continencia.